治疗冻伤的临床体会

青海省公安消防总队医院烧伤整形科 王树民 樊新海

　　青海省位于青藏高原腹地，平均海拔2260米，市区年平均气温约5摄氏度，牧区年平均气温约零下10摄氏度，寒冷干燥，紫外线辐射强。此地的大部分牧民以游牧为主，地处偏远，故发生冻伤后就诊延迟，加之创面处理不当，给后期治疗和恢复增加了困难。我们对近年来收治的100例冻伤患者采用皮肤原位再生医疗技术及其外用药物美宝湿润烧伤膏（MEBT/MEBO）治疗，取得了较好疗效。现将对比治疗情况分析如下。
　　临床资料
　　患者共100例，均为男性，年龄最小的20岁、最大的54岁；均为户外低温冻伤患者，其中户外工作70例、醉酒后昏迷致伤30例；冻伤深度为Ⅱ度～Ⅲ度不等；冻伤面积小于30%TBSA的45例、30%TBSA～50%TBSA的20例、大于50%TBSA的35例；冻伤部位主要以四肢为主，背部及耳郭次之。将患者随机分为治疗组与对照组各50例，两组患者的一般情况差异无统计学意义，具有可比性。
　　治疗方法
　　创面处理 对治疗组患者立即进行复温治疗，将创面置于烧伤治疗机下，将温度控制在28摄氏度～32摄氏度，湿度控制在65%左右。对Ⅱ度、Ⅲ度创面未破损的水疱低位引流，并保留疱皮3天～5天；对已破损的水疱清除疱皮。对Ⅳ度创面及时用手术刀沿肢体长轴切开减压，切开深度不超过坏死组织全层，以不出血或点状出血为度。每隔1厘米间距做一与肢体长轴平行的减张切口，减轻张力，使真皮下血管网恢复循环，同时使皮下脂肪中残留的皮肤信息组织的基层细胞从休克状态中复苏。创面全部涂用MEBO，厚度约为1毫米～3毫米，每日换药4次，每次换药时彻底清除坏死松动的组织和上次换药时残留的药物，避免感染，对坏死组织采用锐性或钝性分离，做到良好引流。10天～15天后，局部皮岛及肉芽生长良好。
　　对照组患者入院后彻底清洗创面，清理部分失去活力的组织，对无弹性、无渗出、无疼痛的部分组织及时切开减张减压，消除对远端组织的压迫并恢复血液供应。创面处理干净后，用油纱覆盖创面并给予碘伏纱布包扎，每日换药1次；见创面渗出减少、创周红肿消退后，给予某外用溶液纱布包扎，每两日换药1次，治疗20天后肉芽开始生长。在治疗过程中给予抗生素静脉点滴控制感染。
　　全身治疗 两组患者入院后均立即给予持续低流量吸氧，并保持呼吸道通畅，对头面部冻伤患者及早给予糖皮质激素和扩张支气管、化解痰液的雾化治疗。冻伤面积超过5%的患者根据生命体征及尿量、意识及末梢循环情况进行补液治疗；对面积超过20%的患者在快速扩容后即给予血浆或全血输注，及时强心、利尿、纠正酸中毒等。液体的输入量按公斤体重、面积和晶、胶体比例进行计算。患者补液纠正休克最简单而有效的评价指标是患者每小时尿量，一般重症患者应维持每公斤体重每小时尿量0.5毫升～1.0毫升为宜。补液过程中注意水、电解质的变化，防止低钠血症、高钠血症、高氯血症，防止心、脑、肾等重要脏器的并发症。
　　对患者创面每两天提取分泌物进行细菌培养＋药敏试验，有细菌生长的患者及时应用敏感抗生素行抗感染治疗，加强换药，冲洗创面，保持引流通畅，严禁包扎并加强全身支持治疗。同时，应用主诉疼痛程度分级法对Ⅱ级患者应用镇痛药物治疗，并积极给予营养支持和早期功能锻炼。
　　治疗结果
　　两组患者均痊愈出院。其中，治疗组平均愈合时间为19.75天±1.53天，创面感染4例、疤痕形成3例、使用镇痛剂8例；对照组平均愈合时间为26.13天±2.56天，创面感染11例、疤痕形成12例、使用镇痛剂17例。治疗组患者形成疤痕质软，呈淡红色，有一定弹性，无局部功能障碍；对照组患者形成疤痕增生明显，质硬，活动度差，影响外观和功能，经植皮手术后恢复。
　　临床讨论
　　青海地区的冻伤患者，由于寒冷刺激与缺氧，使机体微血管扩张，体液滞留于微血管及组织间隙，导致有效循环血量不足。同时，因空气干燥，创面和呼吸道不显性失水增加，休克发生率明显高于平原地区。
　　皮肤原位再生医疗技术的核心是在创面上形成生理性湿润环境，通过原位干细胞培植再生修复受损的组织，其主要治疗药物MEBO具有活血化瘀、袪腐生肌的作用，可诱发新生血管重建，改善局部环境，促进肉芽组织快速生长，并使残存的真皮下干细胞及真皮层“皮岛”逐渐分化生长。MEBO属于外源性营养物质，其所提供的生理性湿润环境有利于表皮干细胞再生，并促进其分化、增殖为上皮细胞，修复创面。
　　冻伤是软组织受冻且局部血供减少时所形成的损伤。当皮肤温度低于零下2摄氏度时冻伤就可能发生，气温在零下25摄氏度～零下30摄氏度时冻伤的发生率最高。冻伤的主要危险因素是之前的冷损伤及其他危险因素，包括饮酒、精神疾病、药物滥用、车祸伤等。MEBT/MEBO能有效防止感染、缓解疼痛并提高治愈率的主要原因为：可通过药物的有效成分和及时主动的引流方式控制创面的细菌繁殖，使细菌的形态结构发生变异而失去致病力和毒力，达到预防和控制感染的目的。实验证明，MEBO能使细菌的形态结构、培养特性等方面发生变异，并明显地影响细菌的生长繁殖速度和侵袭力，且具有活血化瘀作用，能改善局部血液循环，增强局部组织免疫力和白细胞、巨噬细胞的吞噬作用。生理性湿润环境可防止空气对创面神经末梢的直接刺激和损伤，降低神经的敏感性，改善局部的血液循环，缓解立毛肌的痉挛，从而减轻疼痛。
　　综上所述，应用MEBT/MEBO在高寒地区治疗冻伤可有效降低感染的发生率，减轻患者痛苦，控制瘢痕增生，缩短病程，临床操作简便易行，具有极高的临床应用价值。