高寒地区应用湿性医疗技术治疗冻伤的临床体会

 青海省公安消防总队医院烧伤整形科  王树民 樊新海

 
【摘要】  目的  探讨高寒地区应用湿性医疗技术（MEBT/MEBO）治疗冻伤的临床效果。 方法  将我院于2006年-2012年收住的冻伤患者中应用MEBT/MEBO技术治疗和传统治疗的共100例病人资料进行回顾性分析，对创面愈合时间、创面感染率、止痛效果、愈合瘢痕增生情况（6个月后随访）进行评价。 结果  实验组与对照组在冻伤面积和深度方面无显著性差异，具有可比性。湿润烧伤膏在止痛，控制感染，缩短愈合时间，减少关节僵硬、肌肉萎缩的发生，减轻愈合后瘢痕生长方面均优传统治疗组。结论  应用湿性医疗技术对于高寒地区冻伤患者有减少疼痛，治愈率高，致残率低，感染发生率低，操作简便等特点，适合在高寒地区推广使用。
【关键词】 高寒地区 湿性医疗技术  冻伤 
 [Abstract]  Objective To investigate the effects of MEBT in the treatment
of frostbite in the  arctic-alpine regions. Methods Data of 100 hospitalized patients between 2006-2012 were analyzed retrospectively and the wound healing time, infection rate, pain scale and scar hyperplasia were evaluated. Results  MEBT was effective in relieving pain 、 shorting healing time、 controlling infection 、reduceing stiffness and myophagism、and to prevent the growth of scar. Conclusion MEBT is a simple treatment and suitable to be applied to treat frostbite in the arctic-alpine regions in that it can alleviate pain 、achieve a higher curative rate and lower morbidity and infection occurrence.
[Key words] high arctic-alpine; mebt/mebo; frostbite
 
　　青海省位于青藏高原腹地，平均海拔2260米，市区年平均气温约5℃左右，牧区年平均气温约-10℃左右，分季不明显，寒冷干燥，氧分压只有15kpa，紫外线辐射强，而且大部分牧民以游牧为主，地处偏远，发生冻伤后就诊时间晚，加之创面处理不当感染较重，给后期治疗和恢复增加困难。我院对2006年以来收治的100例冻伤患者采用MEBT/MEBO治疗方法和传统治疗方法随机分组，MEBO/MEBT治疗组取得了满意的疗效。现分析如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
　　对收治的冻伤患者随机分为传统治疗组与MEBO/MEBT治疗组各50例，均为男性，年龄最小者20岁，最大者54岁，均为户外低温冻伤所致，冻伤深度均为Ⅱ度～Ⅲ度不等，冻伤面积：小于30%45例，30-50%者20例，大于50%者35例。冻伤部位：主要以四肢为主，背部及耳廓次之。随机分为治疗组（50例）与对照组（50例），两组患者一般情况，运用SPSS17.0软件分析，卡方检验，P＞0.05，差异无统计学意义，组间具有可比性，伤情分布见表1。冻伤原因：户外工作70例，醉酒后户外昏迷致伤30例。

表1 两组患者一般情况比较 

　　注：两组中均包含Ⅱ度、混合Ⅲ度,以主要冻伤深度进行统计，P＞0.05，差异无统计意义。
1.2  创面处理
　　MEBT/MEBO治疗组立即复温治疗，置于烧伤治疗机下，温度控制在28-32℃之间，湿度控制在65%左右。整个创面用1：5000新洁尔灭清洗干净，Ⅱ度、Ⅲ度创面未破损的水疱低位引流，并保留疱皮3-5天，已破损的水疱清除疱皮。Ⅳ度创面及时用手术刀沿肢体长轴切开减压，切开深度不超过坏死组织全层，以不出血或点状出血为度，每隔1cm间距做一与肢体长轴平行的减张切口，减轻对皮下组织的张力，从而使真皮下血管网恢复循环，同时使皮下脂肪中残留的皮肤信息组织的基层细胞从休克状态复苏。然后所有创面全部涂用MEBO，厚度约1-3mm为宜，每日换药4次，每次换药时对坏死松动的组织和上次换药时残留的药物及时彻底清理，避免感染，对坏死组织采用锐性或钝性分离，做到良好引流。治疗10-15d后用原位再生复原技术培养的局部皮岛及肉芽生长良好。MEBT/MEBO组换药时患者疼痛少，创面引流良好，关节部位可以轻微活动，减少了伤肢的肌肉萎缩和关节僵硬的发生。
　　传统治疗组患者入院后创面用万福金安彻底清洗创面，清理部分失去活力的组织，创面水疱及时清除疱皮，对无弹性无渗出无疼痛的部分组织及时切开减张减压，消除对远端组织的压迫和恢复血液供应。创面处理干净用油纱覆盖创面后给予碘伏纱布包扎，每日一次换药，见创面渗出减少，创周红肿消退后给予金因肽油纱布包扎，每两日换药一次，治疗20d后肉芽开始生长。治疗过程中给予抗生素静点控制感染。
1.3  全身治疗
　　由于青海地处高原，干燥缺氧，两组患者入院后都立即给予持续低流量吸氧，并保持呼吸道通畅，对于头面部冻伤患者及早给予糖皮质激素和扩张支气管、化解痰液的雾化治疗。冻伤面积超过5%的患者根据病人生命体征及尿量、意识及末梢循环情况进行补液治疗，对于面积超过20%的患者在快速扩容后产即给血浆或全血输注，及时强心、利尿、纠正酸中毒等。液体的输入量按公斤体重、面积和晶、胶比例进行计算，每1%的冻伤面积（III、IV）每公斤体重应补胶体和电解质共1.5ml，晶、胶比例为0.5：1，严重者可按0.75：0.75。另加以5%葡萄糖溶液补充水份2000ml【1】。对伤后入院较晚的患者应在3小时-4小时内输入第一个24小时液体总量的1/4-1/3量，这对未及时防治和纠正休克患者的治疗尤其重要。两组患者补液纠正休克最简单而有效的评价指标是患者每小时尿量，一般重症患者应维持每公斤体重每小时尿量为0.5~1.0ml为宜【2】。补液过程中注意水、电解质变化，防止低钠血症、高钠血症、高氯血症，防止心、脑、肾等重要脏器的并发症。
　　创面每两天提取分泌物行细菌培养加药敏试验，有细菌生长的患者及时应用敏感抗生素抗感染治疗，加强换药，创面应用硫酸庆大霉素16万u+500ml生量盐水冲洗创面，保持引流保持通畅，严禁包扎。并加强全身支持治疗。
　　应用主诉疼痛程度分级法（VRS法），对II级（中度）患者应用镇痛药物治疗。同时积极给予营养支持和早期功能煅炼。
 1.4  统计学分析
　　根据资料类型，应用SPSS17.0统计学软件进行数据处理，并做出相关的显著性检验。
2、 治疗结果
2.1   MEBT/MEBO治疗组Ⅱ度患者创面于伤后4天-6天后形成一层溥而透明的软膜，伤后15天左右愈合，Ⅲ度创面给予MEBO治疗后7天左右开始液化，12天-15天左右液化组织完全液化脱落，皮岛生长，20天左右愈合，Ⅳ度创面在创缘直径小于2cm的一直给予MEBO外用后30天左右愈合，且无明显影响功能的瘢痕形成。传统治疗组在感染控制良好的情况下给予油纱及外用皮肤生长因子等，肉芽生长良好，Ⅲ度冻伤创面在经过28天左右治疗后愈合，Ⅳ度创面肉芽生长良好后及时行自体皮游离植皮术，创面愈合。
2.2两组共100例患者，均痊愈出院。创面感染例数：治疗组为4例 （8.00%），
对照组11例（22.0%）；创面形成瘢痕半年随访例数：治疗组3例（6.00%），质软，呈淡红色，有一定弹性，无局部功能障碍，对照组12例（24.00%），其中4例增生明显，质硬，活动度差，影响功能和外观，手术植皮后功能恢复；创面愈合时间：治疗组平均为19.75天，对照组平均为26.13天；使用镇痛剂例数：治疗组8例（16.00%），对照组17例（34.00%）。行X2检验。在创面感染、瘢痕生长及愈合时间方面比较，P<0.05，差异有统计学意义，说明两种方法治疗冻伤，湿性医疗技术效果明显。  

表2  两组患者治疗结果统计

　　注：P＜0.05，差异有统计学意义。
2.3  讨论
　　青海西宁平均海拔2260m，牧区海拔平均3500m，海拔高、气温低，温差大，饮食习惯差异，且多以游牧为主，牧区医疗水平相对较落后对冻伤后的早期缺乏正规治疗方案。由于寒冷刺激与缺氧，使机体的微血管扩张，体液滞留于微血管及组织间隙，导致有效循环血量不足，同时因空气干燥，创面和呼吸道不显性失水增加，休克发生率明显高于平原[3]。冻伤在全程治疗过程中使用高效辐射保暖架，水分丢失更多，在补液中明显高于平原。
　　湿性医疗技术的核心是在创面上形成生理性湿润环境，通过原位干细胞培植再生修复受损的组织，其中主要治疗药物为湿润烧伤膏，具有活血化瘀，袪腐生肌的作用，可诱发新生血管重建，改善局部环境，促进肉芽组织快速生长，并使残存的真皮下干细胞及真皮层“皮岛”逐渐分化生长。湿润烧伤膏于外源性生命物质，在有它的条件下，可以完成对皮肤干细胞的启动，而它所提供的生理性湿润环境更有利于表皮干细胞再生，促进其分化，增殖未成熟的上皮细胞，修复创面[4]。
　　冻伤是软组织受冻并且局部血供减少时所形成的损伤。当皮肤温度低于-2℃时冻伤就可能发生，气温在-25℃～-30℃时冻伤发生率最高。冻伤的主要危险因素是之前的冷损伤，其他的危险因素包括饮酒、精神疾病、药物滥用、车祸伤、车辆机械故障、无家可归者、疲乏、循环损伤、吸烟、不适当的衣着、高海拔。浅表冻伤最常见，占病例总数的74%，面部（鼻、耳）为最常见的受累部位。冻伤的病理生理机制是冷冻、血管功能不全（收缩和闭塞）和炎症介质所致损伤的综合作用，若处置不当，极易发生感染和疼痛[5]。MEBT/MEBO能有效防止感染和缓解疼痛及治愈率高的主要原因为：1）通过药物的有效成分和及时主动的引流方式，控制创面的细菌繁殖，使细菌的形态结构发生变异而失去致病力和毒力。达到预防和控制感染的目的。实验证明，湿润烧伤膏能够使细菌的形态结构、培养特性等方面发生变异，并明显地影响细菌的生长繁殖速度和侵袭力，而且MEBO有活血化瘀的作用，能改善局部血液循环，增强局部组织免疫力和白细胞及巨噬细胞的吞噬作用。2）生理性湿润环境可以防止空气对创面神经末梢的直接刺激和损伤，降低神经的敏感性，改善局部的血液循环，缓解立毛肌的痉挛，从而减轻疼痛[6]。3）通过框架剂型的药物在创面上的液化对冻伤创面进行生理性的修复，从而实现和减少瘢痕增生的目的[7]。4）运用湿性医疗技术病人肢体不受绷带等外固定的影响，可以自主在床上活动，所以发生肢体萎缩和关节僵硬的发生率明显降低。
　　综上所述，湿性医疗技术在高寒地区治疗冻伤可以有效减少感染的发生，减轻患者痛苦，控制瘢痕增生，缩短病程，临床操作简便易行，具有极高的临床应用价值。
 

参考文献

[1]  吴在德  等  外科学  第五版  北京 人民卫生出版社  2002：221-222。
[2]  吴在德  等  外科学  第五版  北京 人民卫生出版社  2002：222。
[3] 张彦博，汪源，刘学良等，人到高原[M]，西宁：青海人民出版社，1996：99-108。
[4] 徐荣祥，许增禄  再生医学研究：烧伤湿性医疗技术对表皮再生干细胞作用的研究 [M]，中国医药科技出版社，2002：33。
[5] 吴在德等，外科学，北京：人民卫生出版社，2002：228-231。
[6] 徐荣祥，烧伤治疗大全[M]，北京：中国科学技术出版社，2008：23。
[7] 徐荣祥，烧伤治疗大全[M]，北京：中国科学技术出版社，2008：62-65。