再生医疗技术配合微粒皮培植修复皮肤慢性溃疡创面的临床分析

南方医科大学中医药学院，何仁亮  杨　柳;  中山市黄圃人民医院，余志和，刘英祥，李凤春
  广州中医药大学附属第二医院，李红毅

【摘要】　目的：探讨再生医疗技术配合自体微粒皮培植表皮化在皮肤慢性溃疡创面修复治疗中的应用。方法：先利用皮肤外科技术清除创面坏死组织后，利用湿润烧伤膏培养肉芽，然后按溃疡创面：取皮面积=20～30∶1的比例取韧厚皮剪成微粒皮粒后种植于肉芽中，再用湿润烧伤膏培植微粒皮直至表皮化修复创面。结果：2005年9月~2007年9月我们用微粒皮种植术治疗31例皮肤慢性溃疡患者获得满意效果。结论：微粒皮种植术结合湿润烧伤膏治疗皮肤慢性溃疡， 手术操作简单，术后供皮区愈合好，溃疡区修复后皮肤柔软、瘢痕少、功能影响小；由于手术取皮面积远远小于创面，微粒皮直接种植于创面肉芽内，术后对创面关节活动要求相对低，所以患者依从性好。本法缺点是部分病例种植的微粒皮成活率较低，须多次种植，修复时间可能较长。
【关键词】　再生医疗技术;皮肤慢性溃疡；自体微粒表皮移植

Clinical Report of Repair of Chronic Skin Ulcers with Autografting Microparticle Skin．HE Ren-liang1, YU Zhi-he2, LIU Ying-xiang2, et al．1．School of Traditional Medicine, Southern Medical University, Guangzhou City, Guangdong Province, 516000, China; 2．Dept．of Dermatology, the People's Hospital, Huangpu District, Zhongshan City, Guangdong Province, 528429, China．
【Abstract】　Objective: To explore the epidemic repair of chronic skin ulcers treating with autografting microparticle skin．Method: After necrotic tissue removed at the wound with surgery method and granulation tissue cultured with MEBO, microparticle skin tablet prapared with split-thickness skin according to the proportion of 20~30:1 (Ulcer area : skin area) and then the skin tablets were cultivated at granulation with MEBO till epidemic repair completed．Result: All 31 cases of chronic ulcer patients collected from Sep． 2005 to Sep．2007 were treated with microparticle skin tablets culture and  satisfactory effect was obtained．Conclusion: Treating chronic ulcers with microparticle skin tablets autografting cultured by MEBO has advantages，such as simple operation, good repair effect for donate site wound; and soft skin, less scar formation and better joint function obtained at healed ulcer wound site．Because the area of donor site was far less than that of ulcer wound and microparticle skin tablets were planted into granulation directly, little requirement for the joint function was required after surgery, so it is more acceptable by the patient．But, there are some disadvantages including lower survival rate of microparticle skingrafting．For some patients, multiple grafting and longer repair time are required sometime．
【Key words】　Chronic skin  ulcer; Auto-microparticle skingrafting; Plantation
由于缺乏诱导表皮生长发育的微环境，体外立体培养的表皮细胞没有典型的表皮结构[1]，因此不能有效地修复皮肤创面。湿润烧伤膏（简称MEBO）作为创面修复的一种具有自主知识产权的中药制剂，不仅在原位具有干细胞培植作用，在体外也具有干细胞培植作用[2]。为了观察自体微粒皮种植术结合MEBO治疗皮肤慢性溃疡的疗效，我们利用自体微粒皮种植术结合MEBO对31例缺损在5cm2以上的皮肤创面进行修复，并进行全程的临床观察。现报告如下：
1．临床资料
1．1．一般资料：全部病例均为我科住院病例，其中男18例，女13例；最大年龄78岁，最小年龄19岁，平均年龄52.7岁；病程最长5年，最短4个月，平均病程9.6个月；糖尿病性皮肤溃疡7例，创伤性溃疡5例，压力性溃疡6例， 癌性溃疡3例，烧伤残余创面溃疡5例，放射性溃疡2例，手术切口愈合不良性溃疡3例；溃疡面积最小2.3cm×2.8cm，最大15cm×12cm，平均4cm×2.3cm。
1．2．诊断标准：参照褥疮 Wagner分级1~2级进行溃疡分级。
1．3．入选病例：心肺肝肾功能良好，皮肤溃疡病程1个月以上、面积大于5cm2者。
1．4．排除病例：（1）正在接受糖皮质激素、免疫抑制剂及肿瘤化疗者。（2）正在接受或过去1 个月内接受过生长因子治疗者。（3）不同意接受自体微粒皮种植手术者。（4）溃疡创面面积<5cm2者。
1．5．剔除病例：因各种原因中途退出或未完成治疗的患者。
1．6．创面评估标准：
1．6．1．创面分级及记分：1级：真皮全层受损，穿入皮下组织，但尚未穿透筋膜及肌肉层；2级：全皮层损害，穿透筋膜，深达肌肉层； 3级：全皮层损害，穿透筋膜及肌肉层，深达骨骼，致骨骼外露。
1．6．2．伤口评估：参照《实用伤口护理学》伤口评估表制定如下：
（1）溃疡表面色泽：
4分：红润；
3分：淡红色；
2分：暗红色；
1分：紫暗或苍白色。
（2）伤口渗液量：
4分：很少量：伤口表面湿润，但无法测量出渗液量，或没有渗液；
3分：少量：伤口渗出液少，沾湿内层敷料≤25％；
2分：中量：渗出液沾湿内层敷料26%～75％；
1分：大量：渗出液沾湿内层敷料76%～100％。
（3）新生肉芽组织
    4分：新鲜肉芽组织在创面分布≥76%；
    3分：新鲜肉芽组织在创面分布51%～75%；
    2分：新鲜肉芽组织在创面分布26%～50%；
　　1分：新鲜肉芽组织在创面分布≤25%。
（4）新生上皮组织
4分：新生上皮组织所覆盖创面面积≥76%；
3分：新生上皮组织所覆盖创面面积51%～75%；
2分：新生上皮组织所覆盖创面面积26%～50%；
1分：新生上皮组织所覆盖创面面积≤25%。
1．7．治疗方法：所有纳入者进入研究时均予以告知并签署知情同意书。
1．7．1．全身治疗：两组病人均使用：（1）针对原发病的治疗包括降低血糖、加强营养支持、改善微循环等；（2）根据创面细菌及真菌培养及药敏结果选择相应的抗菌治疗。
1．7．2．微粒皮种植术：（1）创面在清除焦痂、脓痂以及坏死组织后，用MEBO药纱覆盖创面，减压包扎，每日1次，培养新鲜的肉芽，换药时既要做到微创清理坏死组织，又要使创面少受刺激，少出血。（2）微粒皮种皮时机：伤口渗出液少，沾湿内层敷料≤25％，新鲜肉芽组织在创面分布51%～75%以上，创面评分8分以上。（3）微粒皮制作：常规选取供皮区，消毒麻醉后，按取皮面积：创面面积=1：20～30的比例取韧厚皮片，在无菌生理盐水中剪成0.1cm~0.2cm大小的微粒皮。（4）微粒皮种植：先常规消毒创面，用眼科无齿镊将微粒皮种植于创面肉芽中，间隔约0.3cm~0.5cm，深度约0.2cm~0.3cm，无菌纱布压迫止血，然后覆盖一层MEBO药纱，无菌纱布包扎，每天换药1次。待皮岛扩大相互融合后再局部防疤处理。
1．7．3．观察时间：术后28天。
1．8．观察指标：
1．8．1．创面面积：用透明方格纸，在患者入院时测量创面的面积为初始面积，疗程结束时测量各时相点的修复面积。计算公式：创面愈合面积百分比＝（愈合面积／初始面积）×100％。采用Adobe ImageReady 7.0和Osiris软件计算创面面积。
 

1．8．2．创面情况：在治疗前后按照创面评价标准计分， 并摄影留存照片进行前后对比。
1．9．治疗结果：
1．9．1．评价标准：按创面评估标准计分总得分进行评价，治愈：16分；有效12分～15分；无效<12分。
1．9．2．临床观察结果：治疗4周后综合评分16分的25例，15分的2例，12分4例。治疗8周后只有2例总积分为12分；治疗12周后全部病例积分均达15分以上。
2．结论
4周观察期治愈25例，疗效良好6例。微粒皮种植术结合皮肤原位再生技术治疗皮肤慢性溃疡， 手术操作简单，术后供皮区愈合好，溃疡区修复后瘢痕少且柔软，功能影响小；由于手术取皮面积远远小于创面，微粒皮直接种植于创面肉芽内，术后对限制关节活动要求相对低，所以患者依从性好。但部分病例种植的微粒皮成活率较低，需多次种植，修复时间较长。
3．讨论
皮肤创面修复一直是医学界长期关注的课题[3~5]。目前国内外学者对皮肤慢性溃疡的治疗进行了广泛研究，多数认为手术是控制和纠正病因基础上的一种行之有效的治疗手段，但由于慢性溃疡患者大多同时合并全身性疾病，如糖尿病，中风后的肢体瘫痪，脊椎创伤所致的截瘫，严重全身营养不良等，使大面积皮肤移植或皮瓣转移等手术方式受到很大限制。非手术治疗方法包括：中医治疗、物理治疗、细胞因子治疗、皮肤组织工程使用、骨髓间充质干细胞治疗等，但各作者报道的疗效不一。湿润烧伤膏具有祛腐生肌、活血化瘀的功效，在为创面提供生理湿润环境的同时，能使坏死组织和代谢产物无损伤的由表入里地液化、排出，残存皮肤组织向干细胞方向转化，最终实现皮肤原位再生愈合[6]。国外学者也证实MEBO对皮肤溃疡有良好的疗效[7]。慢性体表溃疡的特点是创缘纤维组织环绕、创周上皮爬行受限；创面肉芽组织与创周上皮组织隔离；创面肉芽组织老化、苍白，无皮肤组织残存。因此杨国明[2]、王继桓[8]、何仁亮［9］等采取MEBO培养新鲜肉芽再作微粒皮种植治疗Ⅲ度深型烧伤创面取得了良好效果，我们利用MEBO药膏结合自体微粒皮种植治疗慢性皮肤溃疡表明，该技术操作简单，无需特殊手术设备和镇痛要求；经培植的新生皮柔软，关节功能恢复好，患者耐受性好，治疗效果显著，尤其适用于不能接受大片植皮的患者。
参 考 文 献
[1]Lamme EN，Van Leeuwen RT，Brandsma K，et al．Higher numbers of autologous fibroblasts in an artificial substitute improve tissue regeneration and modulate scar tissue formation[J] ．J Pathol，2000，190：595~603．
[2] 杨国明，赵俊祥，雍政．MEBT配合肉芽创面微粒皮种植治疗深Ⅲ度烧伤[J] ．中国烧伤创疡杂志，1998，34（1）：28~29．
[3] Scott PG，Ghahary A，Tredget EE．Molecular and cellular aspects of fibrosis following thermal injury[J] ．Hand Clin．2000，16：271~287．
[4] 付小兵，孙同柱，杨银辉，等．碱性成纤维细胞生长因子和转化生长因子-β在溃疡与增生性疤痕组织中的表达及其对创伤修复的影响[J] ．中国修复重建外科杂志，2000，14：271~274．
[5] 杨春明．急症外科学[M] ．第一版，北京：人民军医出版社，2001：162~164．
[6] 徐荣祥，许增禄．烧伤湿性医疗技术对表皮再生干细胞作用的研究[J] ．中国烧伤创疡杂志，2000，3：41~42．
[7] Atiyeh BS， Ioannovich J， Magliacani G， Masellis M， Costagliola M， Dham R．The efficacy of MEBO （moist exposed burn ointment） in the management of cutaneous wounds and ulcers： a pilot study[J] ．Letter-to-the-editor， Ann Plast Surg 2002，48： 226~227．
[8] 王继桓，张彩霞．MEBO治疗顽固性慢性溃疡168例[J] ．中国烧伤创疡杂志，1998，34（4）：36~37．
[9] 何仁亮，刘英祥，陈永翀，等．自体微粒皮种植上皮化再生修复大面积深度烧伤创面组织学观察[J] ．中国烧伤创疡杂志，2007，19（1）：7~10．
【作者简介】
何仁亮（1968~），男（汉族），湖南安仁人，南方医科大学在读医学硕士，主要从事皮肤科、皮肤创面修复、皮肤外科临床和科研，科主任，副主任医师．
余志和（1971~），男（汉族），广东中山人，毕业于中山大学，主要从事外科临床和科研以及医院管理，副院长，副主任医师．
刘英祥（1953~），男（汉族），广东中山人，毕业于中山医学院，主要从事外科临床和科研及医院管理，院长，副主任医师．