再生医疗技术治愈泛发性皮肤组织缺损伴筋膜间隙感染

石嘴山市第一人民医院烧伤科，李传吉，邓兴旺，田文莉，郭金香
 

　　【摘要】 目的：观察湿润烧伤膏（MEBO）治疗广泛性皮肤与皮下组织缺损伴多个筋膜间隙感染的临床疗效，为同类疾病应用MEBO治疗提供临床经验和理论依据。方法：对病变部位进行彻底扩创，采用多部位对口开窗冲洗，将MEBO灌注于病变腔隙内并作对口引流。全身配合抗感染、营养支持等措施治疗。结果：经246天全程使用MEBO治疗，组织缺损部位与坏死的筋膜间隙全部再生愈合。结论：MEBO治疗泛发性组织缺损伴多个筋膜间隙感染疗效可靠。
　　【关键词】皮肤组织缺损；筋膜间隙感染；MEBO；再生；修复
A Case Report of Treating Defect of Generalized Skin and Subcutaneous Tissue Combining with Multiple Interfascial Space  Infections with MEBO. LI Chuan-ji, DENG Xing-wang,TIAN Wen-li, et al. Burns Department of the First People’s Hospital of Shizuishan Affiliate to Ningxia Medical College, Shizuishan City, Ningxia, 753200, China
　　【Abstract】 Objective: To observe the clinical effect of treating a case of defect of generalized skin and subcutaneous tissue combining with multiple interfascial space  infections with MEBO. To provide clinical experience and theoretical basis for the application of MEBO in treating similar disease. Methods: For the pathological tissues, debridement was made thoroughly  at first, then multi-sites rinsing with contra-aperture windowing was conducted, and then lacuna of the pathological site was filled with MEBO and counterpart drainage was made. Systemic treatment such as anti-infection and nutritional support was carried out simultaneously. Results: By using MEBO in the whole treatment course for 246 days, the total of tissue defect and the necrotic interfascial space were regenerated and healed. Conclusion: Treating generalized tissue defect with multiple interfascial space infection with MEBO has reliable effect.
　　【Key words】Skin defect;  Interfascial space infection; MEBO; Regeneration; Repair
 
　　本文报道了一例泛发性皮肤、皮下组织缺损，同时伴发多部位筋膜间隙感染患者，经过全程局部外用湿润烧伤膏（MEBO）及全身综合措施治疗，历时8个月痊愈。
 
1．病历资料
　　患者男性，48岁，住院号2007-4863。主诉双臀部、双髋部、双下肢皮肤溃烂流脓1个月，伴高热、出冷汗、全身寒战2天，于2007年6月26日急诊入院。22年前因椎体被枪击而致伤胸12（T12）椎体，此后T12界面以下截瘫，感觉丧失，长期卧床，生活不能自理。入院检查：T：39．2℃，P：140次/分，R：22次/分，BP：82/52mmHg。双下肢消瘦，肌肉萎缩，无自主活动，T₁₂以下截瘫，双臀部、双髋部、双下肢皮肤组织溃烂，由伤口内流出大量灰色恶臭稀薄样脓液，左大腿膝关节以上、右大腿上2/3处与同侧髋部、臀部、会阴及骶尾部完全贯通，并与肌肉组织分离，内存大量脓液，双大腿下部呈袋状，波动感明显。左臀至左髋部、骶尾部、右髋部3处皮肤、皮下组织广泛缺损，臀大肌外翻、肌膜已坏死、分解，肌束呈细条状，缺损范围分别为：26cm×18cm，16cm×10cm，12cm×9cm。组织损伤深度均深达肌层，呈广泛性损伤（见图1）。筋膜、肌膜大片状坏死、溶解脱落，缺损部位不断有灰色稀薄恶臭脓液外流（见图2）。白细胞18．4×109/L，中性粒细胞86．5%，红细胞3．30×1012/L，血红蛋白93g/L，总蛋白42．40g/L，白蛋白16．80g/L，球蛋白25．60g/L，白球比=1∶0．67；血钾：2．00mmol/L，血钠134．00mmol/L，血氯95．00mmol/L；血糖7．41mmol/L。临床诊断：①臀、髋多部位组织缺损；②臀、髋、双下肢多部位筋膜间隙感染；③创面脓毒症；④低血容量休克；⑤营养不良症。
 
2．治疗措施
2．1．全身治疗：①抗生素应用：选择两种高效敏感抗生素联合治疗，头孢吡腭6g，每日分3次静脉输入，左氧氟沙星0．6g，分2次静脉输入。治疗1周后，根据创面细菌培养与药敏提示并结合患者全身情况调整或再次使用上述抗菌药物；②对症支持治疗：输同型红细胞每次1~2个单位，将血红蛋白提升至120g/L以上，间断输同型血浆，人血白蛋白，将白蛋白提升至30g/L以上；同时加强胃肠内营养和胃肠外静脉营养治疗，以尽快纠正营养不良及低蛋白血症。
2．2．扩创冲洗：清除无活力的坏死筋膜、皮肤组织，在双下肢脓肿最低点作多个纵形切口，与臀部组织缺损处形成对口窗充分引流。应用1．5%过氧化氢溶液与等渗盐水，交替反复冲洗已坏死的筋膜间隙，将无活力的筋膜组织及时清除，注意缝扎活动性出血点。冲洗完毕后用无菌干敷料吸附筋膜间隙及组织缺损处液体，使创面无冲洗水分积留。
2．3．MEBO的应用：采用灌注法，将各个相互联通的筋膜组织间隙快速灌注，如发现MEBO灌注阻力较大，剪开堵封口，直接将足量MEBO挤压灌注至各筋膜组织间隙内。组织缺损部位直接外涂MEBO，药层厚于2mm，再将无菌纱布剪成数条，撕去毛边，从对口窗一端放入并从另一端引出，形成多个对口引流创面，覆盖无菌敷料及棉垫，适当加压包扎。每天冲洗及换药2次，根据筋膜间隙再生愈合速度，适当减少放置引流条的数量，直至创面与各筋膜间隙再生修复。
2．4．修剪游离皮肤：在缺损部位再生愈合过程中，由于残留的游离皮肤边缘易形成皮肤赘生物，会影响创周上皮组织细胞向中心爬行生长，如不去除，易于漂浮于尚无上皮覆盖的创面上，或形成间隙。故应及时修剪过长皮赘及角化的纤维环，使创缘始终保持新鲜状态，保障残留皮肤继续不断地向中心创面生长，最终达到再生愈合的目的。
 
3．治疗结果
　　经过上述方法治疗，患者病情逐渐稳定，未发生其他并发症，创面脓毒症得到有效控制。根据创面情况，予以修剪创缘游离皮赘和清除限制上皮细胞生长的角化纤维环，治疗40天，创面边缘及缺损部位坏死组织已基本排除干净，缺损部位出现再生修复迹象（见图3）。治疗7个月缺损部位与感染间隙基本愈合（见图4）。治疗8个月（246天），臀、髋部缺损组织与空洞的各筋膜间隙全部愈合，新生的上皮组织除色泽有轻度灰暗外，未见明显瘢痕增生，臀部外形丰满（见图5）。患者体重较入院时增加15kg，营养不良得到有效恢复。
 
4．临床体会
4．1．早期扩创冲洗：由于坏死的筋膜间隙存留大量脓液，病原体释放的大量毒素及其产物可直接侵袭机体组织，激发效应细胞分泌某些炎性介质，并由此引发失控性级联反应。其中肿瘤坏死因子a（TNFa）在全身炎性反应综合征的发生过程中起主要作用，它可诱导白细胞介素6（IL-6）、IL-8等释放^［1］。本例患者因长期卧床，下肢无感觉，发病1个月后因病情加重2天来院就诊，当时已出现创面脓毒症、电解质紊乱和全身高度营养不良，病情危重。在组织再生修复能力极差的情况下，我们予以尽快扩创，清除冲洗积存于筋膜间隙内的坏死组织和脓液，从而减少了毒素侵袭，增强了患者体质，为MEBO发挥再生修复缺损组织创造了有利条件。
4．2．MEBO的再生修复作用：MEBO是一种再生物质，它参与细胞的生命代谢^［2］，能有效地隔离创面与外界接触，抑制和减少创面细菌菌量及生长能力，同时能诱发多种细菌发生变异，降低细菌的毒性和侵袭力，减少创面与全身感染机会^［3］。MEBO能有效改善局部血液循环，调节上皮细胞与胶原纤维的生长比例，使其趋向正常化。抑制胶原纤维过度增生，有利于皮肤组织结构向正常状态生长，减轻瘢痕形成等诸多优点^［4］。MEBO可与渗出物及组织代谢物混合，并与坏死组织结合形成液化物，使其失去亲脂能力，自动产生有效的引流作用。溃烂坏死部位微循环一旦得到改善，对老化的不完全栓塞的毛细血管、淋巴管等具有一定松弛作用，创面血流增加，静脉与淋巴回流进一步改善，使一些失去营养的细胞重新换发生机，迅速分裂增殖修复创面，完成整个再生愈合过程^［5］。本研究发现，创周上皮细胞向中心爬行生长速度，取决于局部生长条件，这个条件就是生理湿润环境。由于及时清除了创周老化的皮肤纤维环和游离皮赘，利于新生皮肤不断地向缺损中心爬行生长，直至创面愈合，完成整个组织缺损部位的原位再生修复过程。
4．3．有效控制全身感染：全身予以高效、高敏大剂量抗生素治疗，可有效防治局部与全身感染。在最初1个月内共进行4次创面分泌物细菌培养+药物敏感试验，早期以“大肠埃希菌”与“奇异变形杆菌”为主，中期为“金黄色葡萄球菌”、“表皮葡萄球菌”为主；1周内连续2次抽静脉血培养均呈阴性。早期选择头孢吡腭、左氧氟沙星、大剂量静脉输入，具有抗菌谱广、针对性强等优点，迅速控制了全身感染中毒症状。加之有效地对症支持治疗，纠正了全身营养不良，提高了患者身体素质，为MEBO全方位再生愈合打下了良好基础。本例患者经历8个月的综合治疗，所属创面未行手术植皮，获得了完全再生愈合，不仅给患者以后生活充满了希望，也为MEBO重度感染性组织缺损的再生修复提供了临床经验。

 
 

参　考　文　献

 
［1］ 陈壁，胡大海，贾赤宇，等．一例大面积特重度烧伤的救治及后期畸形修复［J］．中华烧伤杂志，2007，23（2）：115~116．
［2］ 徐荣祥．器官克隆和肿瘤细胞系转变研究承诺兑现报告［J］．中国烧伤创疡杂志，2007，（3）：165~218．
［3］ 曲云英，谢昌华，等．MEBO抗菌作用的实验研究［J］.中国烧伤创疡杂志，1998，10（4）：15．
［4］ 高尺锁．湿润烧伤膏治疗大面积过敏性皮肤坏死一例［J］．中国烧伤创疡杂志，2004，16（3）：217．
［5］ 李传吉．应用再生疗法治疗坏死型糖尿病足疗效分析［J］．中国烧伤创疡杂志，2006，18（4）：298~299．