治疗重度烧伤创面感染的临床研究

开封美宝烧伤创疡空分医院 郑玉红 王志英 侯朋飞

　　烧伤在我们的日常生活和工作中经常遇到。为了探索出一种有效预防控制烧伤创面感染的方法，我们设计了临床随机分组对照研究，分别运用外科烧伤治疗技术和皮肤原位再生医疗技术（MEBT/MEBO）治疗大面积重度烧伤患者。通过对比分析发现，两种方法在预防控制感染、创面愈合时间和手术植皮率等方面的差异有显著性意义，收到了不同的临床治疗效果。现将研究过程总结如下。
　　临床资料
　　入选标准 患者或家属同意成为临床研究试验对象，并签署《知情同意书》；同意接受皮肤原位再生医疗技术或外科烧伤治疗技术（SD-Ag和/或植皮）治疗；年龄1岁～80岁；大面积重度烧伤患者，即烧伤总面积为30%TBSA～49%TBSA，Ⅲ度烧伤面积为11%TBSA～19%TBSA或Ⅲ度深型面积为6%TBSA～9%TBSA。
　　病例资料 本组入选患者共60例，均为大面积重度烧伤住院患者。将患者随机分为研究组30例和对照组30例。研究组：男21例、女9例；年龄最大的74岁、最小的15个月，平均年龄36.01岁±22.5岁；热液烧伤21例、火焰烧伤5例、蒸汽烧伤2例、电弧烧伤2例；烧伤面积最大的49%TBSA，最小的30%TBSA，平均烧伤面积39.15%TBSA±15.7%TBSA。对照组：男20例、女10例；年龄最大的72岁、最小的19个月，平均年龄23.8岁±21.4 岁；热液烧伤19例、火焰烧伤3例、硫酸烧伤2例、热炉渣烧伤1例、电弧烧伤1例、蒸汽烧伤2例、热碱烧伤1例、铁水烧伤1例；烧伤面积最大的49%TBSA，最小的32%TBSA，平均烧伤面积38.36%TBSA±15.9%TBSA。两组伤情比较，无显著性差异（P＞0.05）
　　治疗方法
　　一般系统治疗 两组病人入院后均常规按烧伤休克期复苏治疗方案，进行有效的休克期液体复苏治疗，并配合使用抗生素预防控制感染、营养支持等全身综合治疗措施进行系统支持治疗。
　　创面治疗 研究组：患者入院后创面尽早使用美宝湿润烧伤膏（MEBO）。用压舌板或戴灭菌手套后将MEBO涂于创面，厚度约为1毫米，始终保持创面有药物覆盖和湿润，避免创面出现干燥和浸渍。每4小时左右清理创面换药1次，换药时用灭菌纱布或卫生纸轻轻蘸去渗出物和液化物等。换药过程中做到不疼痛、不出血、不干燥、不损伤正常组织。浅Ⅱ度创面严格按上述方法，无需特殊处理；对于深Ⅱ度和Ⅲ度创面使用耕耘刀或手术刀进行耕耘减张，范围较大的深度烧伤创面也可使用滚轴取皮刀对坏死痂皮进行薄化，解除局部张力，改善和恢复局部血液循环，畅通引流并促进药物吸收；对于Ⅲ度深型创面，经以上方法治疗4周～6周，如创面仍未看到再生皮岛的出现，则结合自体微粒表皮种植培养技术进行处理，尽快封闭创面。对照组：患者入院后即按外科常规对创面进行清创、消毒处理，然后外涂磺胺嘧啶银混悬液，并烘干创面，每日涂药3次；或每天涂磺胺嘧啶银糊剂，用敷料进行包扎，并用综合烧伤治疗仪持续治疗，每天换药1次。临床诊断为深Ⅱ度和Ⅲ度的创面，休克期过后，分批、分次进行切（削）痂植皮手术治疗。
　　疗效评价指标
　　创面侵袭性感染发生率；抗生素平均使用时间；二次抗生素使用率；创面平均愈合时间；手术植皮率。
　　治疗结果
　　经治疗，两组患者的创面均实现封闭愈合。平均愈合时间：研究组34.9天±8.6天，对照组39.4天±9.1天；抗生素平均使用天数：研究组7.6天，对照组15.9天；二次抗生素使用情况：研究组4例（13.3%），对照组9例（30.0%）；创面侵袭性感染情况：研究组4例（13.3%），对照组20例（66.7%）；植皮手术：研究组3例（10.0%），对照组20例（66.7%）。经u检验，两组创面平均愈合时间有显著性差异（P＜0.05），二次抗生素使用率、创面侵袭性感染率和植皮率经比较有非常显著性差异（P＜0.01）。
　　典型病例
　　患者张某，男，60岁，因全身多处火焰烧伤1小时后入院。入院时查体，患者神情痛苦，体温36.8摄氏度，心率90次/分，血压100毫米汞柱/60毫米汞柱。患者心肺听诊无异常，创面分布于双上肢及双下肢，双上肢及双大腿创面部分呈暗红褐色，部分呈蜡白色、光滑、质韧、痛觉消失、感觉迟钝，双小腿及足创面呈焦黄色、质硬、皮革样、紧缩、痛觉丧失、肢端冷、循环差。
　　入院诊断 大面积重度烧伤，烧伤面积49%TBSA，其中深Ⅱ度20%TBSA、Ⅲ度浅型15%TBSA、Ⅲ度深型14%TBSA。
　　治疗方法 患者入院后采用皮肤原位再生医疗技术进行治疗，创面外涂MEBO，并按时换药，保持创面湿润。对深度烧伤的坏死痂皮采用耕耘减张疗法和坏死组织薄化技术，逐步清除创面坏死组织，不损伤有活力的组织。用β内酰胺类和氨基糖甙类抗生素静脉滴注7天，治疗过程中未发生创面感染。21天后，大部分坏死皮块脱落，双上肢及双大腿深Ⅱ度～浅Ⅲ度创面在28天～35天愈合。双小腿深Ⅲ度肉芽创面采用自体微粒皮种植培养技术处理，术后2周创面修复，皮肤弹性好。随访半年，患者无明显功能障碍，皮肤弹性好，恢复生活自理。
　　临床讨论
　　经过临床研究和临床实践，我们认为皮肤原位再生医疗技术预防控制重度烧伤创面感染的机理主要包括：
　　通过保持创面通畅引流来预防控制感染。即通过MEBO在创面上的自动引流作用，4小时～6小时为创面换药1次，对深度创面液化坏死组织可起到及时清理和清洁作用；对Ⅲ度创面采用耕耘疗法、坏死组织薄化技术等方法，可快速清理创面坏死组织，同时不损伤有活力的组织，以达到减少创面坏死物质、减少毒素吸收及减轻创面脓毒症发生的目的。这是保证皮肤原位再生医疗技术预防控制烧伤感染的核心及主要措施之一。
　　通过生物控制菌毒技术实现对创面感染的预防控制。通过实验研究和临床实践发现，细菌在MEBO形成的微环境内可发生非遗传性的形态变异，代谢减慢，生长繁殖速度减慢，数量减少，使得细菌毒力降低，并有效防止其他致病菌的侵入。这种通过抑制细菌、不断减少含菌组织与正常组织比例的生物控制菌毒技术，也是皮肤原位再生医疗技术实现预防控制烧伤感染的一个重要原理。
　　MEBO中含有的大量脂类成分可为皮肤再生，特别是细胞膜的合成提供原料和能量的来源，不仅可拯救局部的濒死细胞，且吸收入血后也可为皮肤干细胞的增殖、局部免疫细胞的活动提供合成原料和能量，有效增强对感染的免疫力，有助于频死细胞的复苏和再生细胞重新构筑组织屏障，抵御微生物的侵袭，吞噬坏死物质和细菌等。
　　MEBO中的β-谷甾醇被吸收入血后，可发挥类似糖皮质激素的抗炎作用，降低全身炎性反应综合征的发病率，提高机体整体的非特异性免疫力，实现预防控制烧伤感染的目的。
　　在系统治疗的抗生素使用方面，烧伤总面积小于30%TBSA的浅度烧伤，一般不需进行系统的抗感染治疗，总面积超过30%TBSA的则需进行常规的预防性抗感染治疗。使用抗生素的原则为高效、低毒、短程，第一次的预防性用药一般不超过7天，从而可有效降低抗生素的毒副作用，并减少耐药细菌的形成。