一例特重度小儿烧伤合并水中毒成功抢救的报告

小儿特重度烧伤早期强调及时补液抗休克治疗，但小儿补液有其特殊性，如补液过量，同样可给患儿带来极严重的后果。中南大学湘雅三医院烧伤科前不久应用烧伤湿性医疗技术成功救治一例特大面积烧伤并严重水中毒的患儿。报告如下：

患儿谢某某，女性，3岁，因不慎坐入沸水桶中烫伤全身，家人当即将其抱出并行冷水冲洗数秒钟。患儿疼痛明显，哭闹不安，于受伤10分钟后送至当地县医院予以抗休克、抗感染、抗破等处理，补液总量达2600毫升（其中含20%白蛋白50毫升）；因患儿诉口渴，家人先后给予其口服补液3600毫升，伤后6小时患儿曾出现烦躁不安，12小时渐转为神智不清，吐白色痰样物，量少。伤后14小时内共排小便7次，量约1500毫升。患儿于伤后14小时转入中南大学湘雅三医院烧伤科，来院时患儿躯干、四肢、面颈、会阴、臀部等全身多处烫伤，大部分创面呈红白相间样改变，水泡已破裂，微湿，渗出较多，水肿明显，感觉迟钝；患儿呈浅昏迷状，点头样呼吸，面色苍白，四肢尚温，末梢充盈差，双侧瞳孔等大约1.5毫米，对光反射迟钝；体温40.7℃,心率208次/分，呼吸46次/分，体重12公斤；患儿呼吸急促，双肺呼吸音粗，心音低钝呈奔马律；腹部膨隆如鼓，无胃肠型及蠕动波，肝、脾触诊不满意，叩诊呈鼓音，肠鸣音消失。入院诊断：1、全身多处烧伤面积达66%，以深二度、浅三度为主。2、水中毒：1）、脑水肿；2）、急性心功能不全；3）、麻痹性肠梗阻。3、脓毒血症。

患儿病情危重，针对患儿病情给予如下治疗措施：（1）、常规处理：严密观察生命体征变化，准确记录24小时出入量，物理降温，糖皮质激素的应用等；（2）、脱水、利尿、降颅压：入院后紧急予以20%甘露醇40毫升静点，速尿5毫克静推，以达到利尿、脱水、降颅压，减少血容量之作用；在入院后24小时内共输入25%白蛋白250毫升，起到了增加血浆胶体渗透压，减少细胞内、组织间隙水份及营养支持的作用。其中白蛋白的输注采用第二条静脉通道，以输液泵在24小时内恒量均匀补给，以防止时快时慢，预防心衰的发生。（3）、抗生素的应用：特重度烧伤一般在无药敏指导下，主张先选用广普、强效的抗生素。此患儿入院时体温高达40.7℃，高度怀疑脓毒血症，故选用泰能0.3克静点，Q8h，药物应用3小时后体温一直维持在38℃以下。（4）、保护重要脏器功能：强心，西地兰0.25毫克+50%葡萄糖10毫升静推，6小时后加用了一次；胃肠功能的维持：留置胃管，持续胃肠减压，新斯的明促进胃肠平滑肌收缩，恢复胃肠蠕动，入院后第二天开始胃肠营养，并口服清火败毒饮维持胃肠免疫功能；护肾：甘露醇及速尿的应用，在利尿的同时起到了保护肾功能的作用；预防肺部并发症：保持呼吸道通畅，中流量给氧，促进氧合作用。（5）、创面处理：采用湿润暴露疗法，创面外涂美宝湿润烧伤膏，四小时一次，及时清理创面液化物，保持创面引流通畅，换药时严格执行"三不原则"，即不使病人疼痛，不出血，不损伤正常组织。保证创面尽快愈合，减少创面细菌数量和坏死组织所产生的炎性介质、毒素的吸收。（6）、营养支持治疗：根据每日患儿热卡需要量，按比例补充糖、蛋白质及脂肪，保证能量供给。

患儿经过24小时抢救，水中毒症状基本控制，平稳渡过休克期，无其它脏器继续损害表现，神智转清，体温降至38℃，心率139次/分，呼吸24次/分，四肢温暖，末梢充盈良好，无点头呼吸，双肺呼吸音清晰，无罗音。心音有力，无杂音，腹部平软，肠鸣音恢复，并恢复排便。经全力抢救患儿35天痊愈出院。

小儿烧伤十分常见，烧伤后小儿对液体丢失的调节及耐受性较成人差，休克期的早期补液尤为重要，但很多基层医院对补液量的掌握没有足够认识，任意大量饮水，导致严重脑、肺水肿的教训屡见不鲜，给治疗带来较大困难，甚至直接危及患者生命。口渴对于外科创伤补液有指导意义，但临床上常见到特重度烧伤患者在正确补液使休克平稳时，有时也难以使之消除，究其原因甚为复杂，至今尚未阐明，因此烧伤病人的口渴只能作为调整补液速度的参考指标，必须与其它休克检测指标综合分析，否则有补液逾量的危险。

小儿特重度烧伤后补液既不宜过少，更不宜过多、过快，需注意水份、电解质及胶体溶液配伍补充，交替使用，防止某一种液体在单位时间内输入过多。采用两条静脉通道输液，一条交替输入电解质液和葡萄糖及抗生素等，另一条采用输液泵在24小时内持续滴注预算的胶体溶液，这样既避免在一段时间内单一输入葡萄糖及电解质溶液，同时也保证胶体液的不断给予，以确保内环境的基本稳定，防止水中毒的发生。

咨询专家：罗成群教授 （中南大学湘雅三医院烧伤科主任，中国中西医结合学会烧伤专业委员会副主任委员）

咨询电话：0731-8806600-6145或13607442696

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